SPEKULA 2/2003

Akuutti niska

Niska-hartiavaivat ovat yleisiä väestössä. Varsinaisia lääkäreiden toteamia niskaoireyhtymiä on kuitenkin vähemmän ja niiden määrä on vähentynyt viimeisen 30 vuoden aikana (kuva 1. Mini-Suomi-tutkimus ja Terveys 2000). Niska- ja hartiavaivoille altistavat ikä, naissukupuoli, niskan vammat, ylipaino, tupakointi, stressi, työhön liittyvät psykososiaaliset kuormitustekijät, liialliset fyysiset ja staattiset kuormitustekijät sekä heikko hartialihasvoima voimaa vaativissa dynaamisissa töissä. Niska-hartia -vaivoilla on vahva yhteys muihin TULE-oireisiin.

Akuutti niskakipu

Oleellisinta akuutissa niskakivussa on erottaa ’hyvänlaatuinen’, spontaanisti useimmiten paraneva kipu ja pois sulkea vakavat sairaudet, jotka onneksi ovat kuitenkin harvinaisia. Rutiininomaista kaularangan röntgenkuvausta pelkän kivun takia ei suositella, koska se ei yleensä muuta hoitopäätöstä. Akuuteista niskakivuista paranee 50-70% viikossa ja 90% kuudessa viikossa spontaanisti. Kivun hoitoon tulee kuitenkin suhtautua vakavasti kroonistumisen estämiseksi.

Yli 4-6 viikkoa jatkuneen niskakivun jatkotutkimuksia tulee harkita uudelleen tarkemmin. Verikokeita voidaan ottaa jo aiemmin, mikäli on syytä epäillä tulehduksellisia sairauksia. Magneettikuvaus on ensisijainen vakavien syiden tutkimuskeino, vaikka siinä näkyykin usein hoidon kannalta epäoleellisia oireettomiakin kulumia tms.

Kivun taustalla voi olla erilaisia välilevy-, ligamentti-, fasetti-, lihas- tai hermovaurioita. Diskusperäistä kaularangan radikulopatiaa esiintyy 100 000 asukasta kohti vuodessa 83, aivokasvaimia 10, selkäydinkanavan kasvaimia koko rangan alueella 1,3 ja pyogeenisia infektioita koko rangan alueella 0,4. Tyypillinen ikä kaularangan radikulopatiassa on 50 - 54 vuotta, lumbaalisessa radikulopatiassa noin 40 vuotta. Mekaanisista syistä johtuva selkäkipu esiintyy 30 – 50 vuotiaana, metastaasit ja myelooma 50 - 60 vuotiaana. Tarkempi kipuselvittely on yleensä tarpeen myös, jos on alle 20- tai yli 60- vuotias.

Merkit vakavasta sairaudesta - Red flags

Vastaanotolla tyypillisiä oireita, jotka viittaavat vakavaan sairauteen ovat esimerkiksi selittämätön huonokuntoisuus ja väsymys, selittämätön laihtuminen, kuumeilu tai yöhikoilu, aiempi tapaturma, iskut päähän tai niskaan tai ’piiskaniskuvammat’. Erityisesti aamuöiset oireet tai oksentelu tai oireiden progrediointi vaatii yleensä lisäselvityksiä. Raajojen heikentyneet tai kiihtyneet refleksit ja vähentynyt tai lisääntynyt lihastonus tulisi herättää ajatus jatkoselvitystarpeesta.

Hoidot ja toimenpiteet niskan alueella (leikkausten jälkitilat, manipulaatio, sädehoito) voivat altistaa uusille tai myöhäisoireille.

Pahanlaatuiset kasvaimet, kuten rinta-, eturauhas-, munuais-, suoliston syövät, kilpirauhas-, keuhko-, nenänielun syöpä, multippeli myelooma, lymfooma tai leukemia voivat metastasoida kaularangan alueelle, ja ne voivat myös olla alussa varsin vähäoireisia. Aiemmin hoidettu hyvänlaatuinen kasvain voi uusiutua. Infektiot suun, nenän tai kaulan alueella tai yleisinfektiot voivat levitä kaularangan alueelle. Synnynnäiset poikkeavuudet kuten impressio basilaris, platybasia, Arnold-Chiari tms ovat hyvin harvinaisia löydöksiä.

Neurologiset sairaudet kuten aivopaineen nousu, meningismi, aivoverenkierohäiriöt, MS, ALS, polyneuropatia, polyradikuliitti voivat myös aiheuttaa niskaoireita.

Tulehduksellisiin reumasairauksiin liittyy kaularankamuutoksia, kuten nivelreuman atlantoaksiaalinen subluksaatio, atlantoaksiaalinen impaktio ja subaksiaalinen subluksaatio. Selkärankareumassa on myös subluksaatiovaara ja jäykkyyteen liittyy murtumariskin lisääntyminen. Osteoporoosiin liittyy nikamamurtuman mahdollisuus.

Kaularangan degeneraatio on tavallinen löydös

Kaularangan degeneraatio ja kulumamuutokset ovat sangen tavallisia radiologisia löydöksiä oireettomillakin ihmisillä. Joskus niihin voi liittyä kervikaalinen spondyloottinen radikulopatia tai myelopatia aikaansaaden heikkous- tai halvausoireita. Tavallinen akuutin hermojuuren tai selkäytimen vaurion ja kivun syy on välilevytyrä, joka aikaansaa sekä mekaanisen pinteen, verenkiertohäiriön että voimakkaan inflammatorisen reaktion hermojuuressa johtaen voimakkaaseen kipuun ja hermon tai selkäytimen toimintahäiriöön.

Oireistona on yleensä tyypillinen kipu, radikulopatia tietylle dermatomille ja kyseessä olevan hermon hermottamien lihasten toimintahäiriö. Selkäydinvaurio voi johtaa kävelyn vaikeutumiseen merkkinä tilaa vievästä prosessista selkäytimen alueella. Kävely on tuolloin leveähaaraista, nykivää, tökkivää ataktista ja tasapainon ylläpitäminen on vaikeutunut. Potilas horjahtelee.

Piiskaniskuvamma – whiplash

Niskaan kohdistuvista vammoista tärkein vammamekanismi on piiskaniskuvamma – whiplash. Vuonna 1998 Suomessa 22 000 oli ajoneuvokolaria, joissa syntyi 508 retkahdusvammaa. Useille syntyi oireita, mutta valtaosa parani muutamassa kuukaudessa. Lähes 10 % näistä koki vammaan liittyen terveydentilan huonontumista vielä vuoden kuluttua, yleisimmin niskakipua.

Naisilla esiintyi useammin oireita. Ruotsalaistutkimuksessa niskahartiakivun riski nousi noin kolminkertaiseksi vielä 7 vuoden kuluttua auto-onnettomuudesta, jos kolariin liittyi piiskaniskuvamma. Yhdessä kanadalaistutkimuksessa on vahva viite oireiden pitkittymisen nivoutumisesta korvauskäytäntöihin eli ne joille maksettiin tapaturmakorvausta, oireilivat pitempään. Potilaiden työkyvyttömyysaika on alle viikon yli 1/5 tapauksessa, yli 1 kk:n työkyvyttömyysaika on 53%:lla potilaista ja 5-10%:lla vuoden. Mediaaniaika tapaturmasta työhön paluuseen on 31 vrk. Korvausajan pituutta lisää kolarin rajuus, vammojen lukumäärä, naissukupuoli, ikääntyminen, naimisissa olo ja huollettavien määrä.

Whiplash aiheuttaa usein vaikeasti tulkittavia neurologisia oireita

Whiplash on kiihtyvyys-hidastuvuusmekanismilla niskaan kohdistuva energia, joka voi aiheutua peräänajo- tai kylkikolarista, mutta myös esimerkiksi sukellettaessa liian matalaan veteen. Isku voi aiheuttaa luu- tai pehmytosavaurioita, joiden seurauksena voi esiintyä monenlaisia kliinisiä ilmentymiä. Vamman jälkeen esiintyy usein vaikeasti tulkittavia oireita kuten huimausta, pahoinvointia, oksentelua, takaraivo- ja silmäntakaista päänsärkyä, kielen puutumista, vaikka radiologiset kuvauslöydökset ja magneettikuvaus ovat normaalit.

Biologisessa koe-eläinmallissa vauriota seuraa maksimissaan 72 tunnin tulehdusvaihe, kuusi viikkoa kestävä uudistumisvaihe sekä kypsymis- ja uudelleen muotoutumisvaihe, joka voi kestää vuodenkin. Osittaisen kudosvaurion paraneminen kestää 4-6 viikkoa, joka ei kuitenkaan koske potilaita, joilla on neurologisia oireita tai löydöksiä.

Ennaltaehkäisy on paras hoito

Ennaltaehkäisyssä oikein asennettu ja käytetty niskatuki, mahdollisesti niin sanottu aktiivituki, kaikilla matkustajilla vähentää niskavammojen esiintyvyyttä ja vaikeusastetta. Yleisinä toimina tieturvallisuuden lisääminen autokouluopetuksessa, nopeusrajoitukset, takaikkunan jarruvalo, tapaturman jälkeen whiplash-vammojen akuuttihoidon kehittäminen, riskitekijöiden kartoitus ja kuntoutuksen parantaminen vähentävät riskejä oireiden pitkittymiseen. On myös osoitettu, että epo ja inaktiviteetti pitkittävät oireistoa. Vuodelepoa ei suositella missään vaiheessa. Potilasta tulee rohkaista palaamaan normaaleihin aktiviteetteihin. Pehmeitten tukikaulurien käytöstä myöhemmin kuin 72 tunnin kuluttua näyttää olevan enemmän haittaa kuin hyötyä.

Tehokas kivun hoito tulehduskipulääkkeillä ja/tai pkv-kipulääkityksellä akuutissa vaiheessa ehkäisee myöhäisoireita ja kivun kroonistumista. Myös lihasrelaksanteista voi olla hyötyä. Peroraalisen kortisonin käytön hyödystä ei ole näyttöä.

Mobilisaatio- ja manipulaatiohoidoista ei osoitettu olevan hyötyä akuutissa vaiheessa, mutta näistä ei ole tehty korkeatasoisia tutkimuksia. Seuraavista hoidoista ei myöskään ole hyvätasoisia tutkimuksia: niskatyyny, ryhtiharjoite, akupunktuuri, kylma-suihke, passivinen lihasvenytys, TNS, laser, UKW, kuumapakkaukset, hieronta, epiduraali- ja kortisoni-puuduteinjektiot, lihasrelaksantit, psykososiaaliset interventiot.

Työjärjestelyt ovat perusteltuja määräaikaisesti vamman jälkeen staattisen niskakuormituksen vähentämiseksi ergonomiaa parantamalla (kuva 3). Pitkittyneissä oireissa vaaditaan yleensä moniammatillisen työryhmän (jossa on mukana ainakin lääkäri (fysiatri, työterveyslääkäri tms.) työterveyshoitaja, fysioterapeutti, psykologi, sosiaalihoitaja) kokonaisarviota ja aktiivista kuntoutusta. Tässä pyritään vähentämään haittaa ja vajaakuntoisuutta.

Eero Kyllönen

Vt. ylilääkäri & professori
Fysiatrian klinikka
OYS