SPEKULA 2/2002

Miksi syömisestä tulee ongelma?

Syömishäiriöiden taustalla on monimutkainen somaattisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden vuorovaikutus. Häiriöiden kehittymiseen liittyy altistavia tekijöitä, oireilun laukaisevia tekijöitä ja oireilua ylläpitäviä tekijöitä. Hoito on työlästä, pitkäkestoista ja vaatii moniammatillista yhteistyötä ja yleensä sekä somaattista että psykiatrista interventiota. Syömishäiriöt ovat eräiden tutkimusten mukaan lisääntymässä. Miksi syömisestä sitten yhtäkkiä tulee ongelma?

Laihuushäiriön eli anoreksia nervosan esiintyvyys nuoruusikäisillä tytöillä on 0,2-0,8 % pojilla vain 0,1 %. Ahmimishäiriötä eli bulimiaa taas esiintyy huomattavasti enemmän, noin 1-10 % nuorista naisista täyttää sen diagnostiset kriteerit. Noin 5 %:lla suomalaisista 15-16 -vuotiaista koululaisista raportoidaan bulimisia oireita. Epätyypillisiä syömishäiriöitä esiintyy noin 5 %:lla.

Nykyisillä hoitomuodoilla noin 50 % syömishäiriöpotilaista paranee täysin oireettomiksi, 30% oireilee vielä, mutta pystyy elämään suhteellisen normaalia elämää ja 10-20 % kroonistuu. Kuolleisuus syömishäiriöihin on 5-10 %:n luokkaa.

Syömishäiriöiden taustalla on monimutkainen tekijöiden vyyhti, jokaisella potilaalla omanlaisensa. Syömishäiriöt ovat oireyhtymiä jonka taustalla voi olla vaihtelevan tasoinen psyykkinen häiriö. Häiriö voi olla reaktiivinen, neuroottinen, rajatilatasoinen tai psykoottinen. Oirekuvassa on yleensä aina psykoottisia piirteitä (ruumiinkuvan häiriö). Häiriön tasoa on monesti alussa vaikea arvioida. Tarkka selvittely, kokonaistilanteen arvio on tärkeää, ja hoito on aina mietittävä yksilöllisesti, tilanteen mukaan.

Teorioita biologisesta, psykologisesta ja sosiaalisesta etiologiasta

Kaksostutkimusten perusteella perimän roolia anoreksian ja bulimian synnyssä pidetään merkittävän suurena, vaikka myös ympäristötekijät ovat tärkeitä. Yleisesti arvellaan, että periytyminen on monigeenistä. Syömishäiriöiden viimeaikainen yleistyminen viittaa siihen, että syömishäiriöille altistava ympäristövaikutus on voimistunut. On mahdollista, että oireilu, joka nykyään kanavoituu naisilla painon ja ulkomuodon kontrollointiin syömishäiriöinä, on aiemmin saanut ilmiasun muulla tavalla. Voi olla, että syömishäiriöissä periytyvää ei ole oireilun ilmiasu vaan esimerkiksi oireilulle altistava persoonallisuuden rakenne.

Neurobiologisissa tutkimuksissa on havaittu anorektikoilla viitteitä keskushermoston normaalia korkeammasta serotoniinipitoisuudesta. Bulimikkojen keskushermoston serotoniinipitoisuus on puolestaan tavanomaista alhaisempi. Lisäksi heillä saattaa olla normaalia pienemmät dopamiinipitoisuudet aivoissa, mikä voi liittyä addiktionomaiseen ruuanhimoon. Nälkiintyminen sinänsä aiheuttaa psyykkisiä ja fyysisiä muutoksia, jotka korostavat ja ylläpitävät oireita, kuten masennusta ja ruokaa koskevia pakkoajatuksia.

Psykodynaamisen näkemyksen mukaan anoreksia voidaan nähdä oraalisena fiksaationa, taantumisena oraalisen seksualiteetin tasolle. Varhaislapsuudessa syntyy pohja neuroottiselle mekanismille, johon henkilö myöhemmin ongelmien tullen palaa. Kysymys on psykobiologisesta regressiosta, ahdistuksen hallintakeinosta.

Anoreksia voidaan nähdä myös suojakeinona kasvamista ja varttumista vastaan, painofobiana. Anorektikko haluaa pysäyttää vartalonsa muuttumisen. Hän ei halua omaksua aikuisen sukupuoliroolia, jonka hän kokee pelottavana ja luotaantyöntävänä, vaan haluaa sukupuolettomana jatkaa turvallista lapsuutta. Laihtuminen pysäyttää sekundaaristen sukupuoliominaisuuksien kehittymisen ja taudin mukanaan tuoma kuukautisten poisjääminen merkitsee vapautusta

Kognitiivis-behavioristinen näkökulman mukaan anorektikon kognitiiviset puutteet, kehonkuvan häiriöt ja väärät ongelmanratkaisumenetelmät liittyvät kypsymis- ja identiteettikriisiin. Myös nälkiintyminen aiheuttaa kognitiivisia puutteita, joka lienee anorektikkojen kieltämisongelman taustalla.

Potilaalla on kyky reagoida emotionaalisesti, mutta hän pyrkii jostain syistä psykologisin suojakeinoin pitämään tunteet ja niihin liittyvät mielikuvat poissa tietoisuudesta. Puhutaan aleksitymiasta: anorektikon on vaikea kuvata tunteita sanoin, hän ei tunnista tunteita herättäviä muutoksia kehossaan. Tapahtuu regressiota ajattelun esikäsitteelliseen tai konkreettiseen vaiheeseen, jota luonnehtivat itsekeskeisyys ja maagiset käsitykset.

Nuori voi käyttää anoreksiaa ongelmaratkaisukeinona, jolla hän pyrkii itsekontrolliin. Samalla hän kontrolloi oireillaan myös muita, mikä saa aikaan voiman tunnetta ja aiheuttaa helposti noidankehään.

Syömishäiriön kognitiivisen mallin mukaan syömishäiriön kehittymiseen arvellaan liittyvän sekä poikkeuksellisia laihdutuskeinoja että käsityksiä, arvoja ja uskomuksia omasta viehättävyydestä ja ihmisarvosta. Epäviehättävyys tai kelpaamattomuus saattaa olla varhaista alkuperää oleva skeema, malli, jonka taustalla voi olla hyljeksintä, kohtuuton vaativuus, kriittisyys tai suoranainen emotionaalinen, fyysinen tai seksuaalinen hyväksikäyttö.

Syömishäiriöisessä merkitysorganisaatiossa lapsuuden kiintymyssuhteelle tyypillisiä piirteitä ovat kaksitahoisuus, epämääräisyys ja epäjohdonmukaisuus. Vanhemmat ovat epävarmoja omasta roolistaan ja yrittävät hyvittää lapselle usein taitamattomasti tunnesuhteen puuttumista. Perheen sisällä on paljon ristiriitoja ja eripuraa, mutta vähän suoria riitoja. Sen sijaan perheessä esiintyy paljon piilokritiikkiä sekä arvostelua. Spontaaneja tunneilmaisuja on vähän.

Perhesysteemi on epämääräinen ja hämmentävä, nuori ei onnistu rakentamaan omaa persoonallisuusidentiteettiään, eikä ilmaisemaan tai havainnoimaan omia sisäisiä tuntemuksiaan, vaan keskittyy havainnoimaan sitä, miten muut hänet näkevät ja arvioivat. Painon ja syömisen hallinta toimivat keinona, jonka avulla hän saa muut kiinnittämään huomion hänen ulkonäköönsä eikä sisäiseen tyhjyyteensä, jota hän yrittää epätoivoisesti rakentaa ja korjata.

Systeemiteoreettisen näkökulman mukaan anoreksia on psykosomaattinen häiriö, joka ilmentää perheenkeskisen vuorovaikutuksen häiriintymistä. Näille perheille olivat tyypillisiä aviosuhteen häiriöt, johtajuusongelmat, ilmaistujen viestien torjunta, heikkoudet ristiriitojen ratkaisemisessa, perheenjäsenten väliset salaiset yhteydet tai ”kielletyt liitot”, syyllisyyden torjuminen ja äärimmäinen jäykkyys.Perhetutkimuksissa on kuitenkin todettu syömishäiriöpotilaiden olevan peräisin hyvin erilaisista perheistä – ja yleensä pikemminkin tavallisista kuin hyvin erikoisista perheistä. Perhepatologia voi enemmänkin olla seuraus kuin itse syy: Anorektikon perhe joutuu ”noidankehään”, joka vaikuttaa perheen toimintaan.

Sosiokulttuurisen näkökulman mukaan syömishäiriötä ovat vahvasti kulttuurisidonnaisia sairauksia. Klassisen tulkinnan mukaan anoreksiapotilaat pelkäävät aikuistumista ja perinteisen naisenroolin hyväksymistä. Toisaalta ajatellaan että syömishäiriöistä kärsivät naiset yrittävät epätoivoisesti sovittaa itseään seksualisoituneen yhteiskunnan tuottamaan stereotyyppiseen feminiiniseen rooliin. Nykyään vallalla oleva naisten vartaloihanne on sairaalloisen laiha. Yhteiskunnassa naiset joutuvat usein rooliristiriitoihin. Painon tarkkailun voi nähdä korvikkeena kyvyttömyydestä kontrolloida elämän todellisia, hallitsemattomia ristiriitoja.

Syömishäiriöihin sairastuminen ajoittuu usein samaan ajanjaksoon suurten elämänmuutosten ja traumaattisten tapahtumien kanssa. Esimerkiksi toiselle paikkakunnalle muuttaminen, seurustelusuhteen katkeaminen, toisen vanhemman muuttaminen pois kotoa avioeron tai työn vuoksi, ammattiin valmistuminen ja itsenäisen elämän aloittaminen edeltävät usein sairastumista. Taustalla ajatellaan olevan syömishäiriöihin sairastumisen alttius, joka saa aikaan häiriön puhkeamisen otollisessa tilanteessa. Altistavien tekijöiden katsotaan liittyvän mm. persoonallisuuteen, perheeseen ja kulttuuriin. Keskeisimpinä persoonallisuuteen liittyvinä altistavina tekijöinä pidetään suuria itseen kohdistuvia vaatimuksia, heikkoa itsetuntoa ja keinottomuutta ahdistuksen säätelyssä.

Terapiamuodot

Ilman potilaan omaa tahtoa ja ponnistelua hoito ei onnistu. Hoidossa tarvitaan moniammatillista yhteistyötä. Sairauden taustalla olevien psyykkisten tekijöiden korjaamisen lisäksi on tärkeää korjata konkreettisesti häiriintynyt syömiskäyttäytyminen.

Kognitiivisessa terapiassa pyritään tunnistamaan ja korjaamaan syömishäiriön taustalla olevia ja sitä ylläpitäviä ajattelumalleja. Lisäksi pyritään käsittelemään ja voittamaan ihmissuhteissa ilmeneviä ongelmia, jotka ovat myös oireilun taustalla.

Psykodynaamisessa terapiassa keskitytään psyykkisten rakenteiden korjaamiseen tunnistamalla mm. lapsuudessa koetut, tiedostamattomaan painuneet psyykkiset ristiriidat, jotka ovat olleet vaikuttamassa häiriön syntyyn.

Perheterapiassa pyritään muuttamaan perheenjäsenten vuorovaikutussuhteita avoimempaan ja potilaan tervehtymistä tukevaan suuntaan. Perheterapia toimii hyvin etenkin lasten ja nuorten hoidon osana.

Ryhmäterapiassa nuori voi keskustella muiden samoista ongelmista kärsivien kanssa. Muiden kannustus ja kokemukset nostavat itsetuntoa ja antavat voimaa ja valmiuksia taistella sairautta vastaan ja toimia myös muissa ryhmissä.

Psykoedukatiiviset ryhmät keskittyvät tiedon jakamiseen ryhmäläisillä. Tunteiden ja ajatusten analysoimisen sijaan keskitytään tiedon ja kokemusten jakamiseen. Psykoedukaatiota pyritään nykyään järjestämään kaikille syömishäiriöpotilaille.

Syömishäiriöistä on tulossa lähiaikoina Duodecimin Käypä Hoito suositus, johon kannattaa myös tutustua.

Tiivistelmä lastenpsykiatrian erikoislääkäri Auli Joutsenojan Syömishäiriöluennosta, laatinut LK Miia Halonen

Muut lähteet: Pia Charpentier: Syömishäiriöiden hoidosta, HUS Psykiatrian poliklinikka